Çocuk psikiyatrisi, çocuklarda gözlemlenen duygu, düşünce, davranış ve bunlarla alakalı gelişimsel sorunların değerlendirilmesi, tanının konulması ve tedavi planlamasının yapılmasını konu edinen alandır. Çocukluk dönemi ruhsal sorunlarının tedavisi çocuk psikiyatrisinin konusu olmakla beraber değişik uzmanlık dallarındaki hekimler günlük pratikte ruhsal yakınmaları olan çocuklarla karşılaşmaktadırlar. Bu yakınmaların tedavisi için ise sıklıkla değişik ilaçlar kullanılma durumunda kalınmaktadır.
Dünya Sağlık Örgütü’ne göre “ilaç” canlı organizmaya girdiğinde onun işlevlerinde değişiklik yapabilen bir maddedir. Psikiyatride kullanılan psikotrop ilaçlar ise beyine etki ederek psikolojik süreçlerde kullanılan kimyasal maddelerdir. Ruh ve sinir sistemiyle ilgili hastalıkların artmasıyla bu ilaçların üretimi ve kullanımı yaygınlaşmaya başlamıştır. Çocuk psikiyatrisinde ilaç kullanımının etkisiyle ilgili kontrollü çalışma sayısının yetersizliğine rağmen psikotrop ilaçların bu alanda da kullanımının özellikle son yıllarda çok arttığı gözlemlenmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde 1987-1996 yılları arasında yapılan bir çalışmada, çocuk ve ergenlerde yıllık psikotrop ilaç kullanım oranının %1,4’ten %3,9’a çıktığı saptanırken, İngiltere’de 10 yıllık bir dönemde çocuk ve ergen hastalarda antidepresan reçeteleme oranının 1.7 kat arttığı, Almanyada ise son yıllarda çocuk ve ergenler için yazılan psikotropik ilaç reçetelerinde yaklaşık 1.5 kat bir artış görülürken, bu artışın özellikle stimulan ve antipsikotik ilaçlarda olduğu, antidepresan reçetelenme oranının sabit kaldığı bildirilmiştir (Olfson, Marcus, Weissman, Jensen,2002:514-21; Aktaran: Kütük,2017).
Çocukların psikiyatrik tedavisinde ilaç kullanımı yıllardır tartışılan bir konu haline gelmiştir. Çocuk psikiyatrisindeki ilaç kullanımı 1930’lu yıllarda antihistaminiklerin kullanılmasıyla başlamış, 1980’li yıllardan sonra gençler ve erişkinler arasındaki farmakokinetik (ilacın emilimi,dağılımı, metabolizması ve hedef organa ulaşmasını etkileyen bütün süreçler) ve farmakodinamik (ilacın biyokimyasal ve fizyolojik etkisi,ilaç konsantrasyonu ile etkinliği arasındaki bağlantı) farkların gösterilmeye başlanmasıyla da çocuk ve ergen psikofarmakolojisi ayrı bir disiplin olarak kabul edilmiştir (Yüksel, 1998).
Son yıllarda genel farmakolojinin ve dolayısıyla pediatrik farmakolojinin de gelişmesiyle ve yapılan araştırmalarla çocuklarda ilaç kullanımı alanı yaygınlaşmış fakat bununla birlikte çocuklarda ilaç kullanımı tedavileri, tek başına bir tedavi planı olmaktan çıkmış, diğer yöntemlerle birlikte kullanılan geniş bir tedavi skalasının bir parçası haline gelmiştir.
Çocukluk çağında psikiyatrik sorunlarda ilaç kulanımı diğer alanlara göre çok daha zordur.Bunun nedenleri aşağıda maddelerle detaylı olarak açıklanmıştır.
1.Çocuk ve ergenlerde psikiyatrik tanı koymaktaki güçlükler:
Çocukların kendilerini tam olarak ifade edememeleri; beyin gelişimlerinin, prefrontal kortekslerinin daha tamamlanmamış, gelişimini sürdüyor olması; ergenlik gibi faktörlerle çocuklardaki psikopatolojik durumun erişkinlerde olduğu kadar net ayrımı yapılamamaktadır. Bu durum tanı koymayı zorlaştıran bir faktördür.
Çocuklarda gözlemlenen bir çok belirtinin büyüme ve gelişme sürecinin normali mi yoksa ruhsal bozukluğun göstergesi mi olduğunu ayırmak hekimler için hiç kolay değildir. Ayrıca belirtiler hem çocuğun gelişim yaşı ve düzeyine göre hem de bozukluğun seyri sırasında değişkenlik gösterebilmektedir. Bu nedenlerle tanı ve tedavilerin net bir kategorizasyonu yapılamamakta ve bu durumda bazı hataların oluşmasına imkan verebilmektedir. Örneğin ergenlik döneminde gözlemlenen bazı bozukluklar zaman içerisinde netleşmektedir. Yüksel’e göre (1998), çocuk ve ergenlerdeki bir çok bozukluğun hazırlayıcı ya da ortaya çıkarıcı nedenleri arasında psikososyal etkenler büyük rol oynamaktadır. Aile içi iletişim ve aile dinamiğinin, çocuk ve ergendeki hem bozukluk hem de tedavisinde doğrudan önemli bir etki olduğu gözlemlenmektedir. Bu nedenle tanı ve tedavinin her aşamasında aile ve okul ile işbirliği içerisinde olunulması gerekli ve önemlidir.
2.Çocuk ve ergende kullanılan ilaçların büyüme ve gelişme üzerine etkileri:
Çocuk ve ergenlik dönemi süreci tüm büyüme süreçlerinin en hızlısı olduğu için gelişim çok hızlıdır. Bu nedenle araştırma sonuçları yetersiz olmakta ve psikotrop ilaçların bu dönemi tam olarak nasıl etkilediği net olarak bilinmemektedir. Kullanılan ilaçlarının uzun dönemde özellikle beyine olmak üzere gelişmekte olan organlara zarar verme riskinin olması da hem hekimlerin hem de ailelerin ilaç kullanma konusunda çekimser kalmasına neden olmaktadır. Bu noktada hekimler tam bir fizik, nörolojik muayene ve değerlendirme yapmalı ve ardından dikkatlice bir tıbbi ve psikiyatrik öykü almalıdırlar.
3.Çocuk ve ergende ilaç bağımlılığı riski:
Çocukluk çağında psikiyatrik ilaç kullanımında bir diğer önemli nokta ileride kötü kullanım ve alışkanlık geliştirme olasılığı ile bağımlılık riskidir. Belirtilmelidir ki her psikiyatrik ilaç bağımlılık riski oluşturmamaktadır ve ilaçların kullanım dozu ve alım şekilleri de bu durumu kontrol altına alabilmeyi sağlamaktadır. Hekim tedaviye başlarken bu durumları göz önünde bulundurarak ayrıntılı bir değerlendirme yaptıktan sonra ilaç yazacaktır. İlaç kullanımında etki mekanizmasına dikkat etmek gerekmektedir. Benzodiazepin kullanımında bağımlılık bir risk faktörüdür. Dekstroamfetamin ve metilfenidat gibi uyarıcıların ise denetim altında, kontrollü kullanımı ilaç kötü kullanımı ve alışkanlığını önleyecektir(Yüksel,1998).
Bu zorluklara rağmen çocuk psikiyatrisinde tedavide ilaç kullanımın yararları ve etkileri göz ardı edilemez. A.B.D.’de çocuk ve ergenlerde psikiyatrik
bozukluk prevalansının %12 olduğu (7.5 milyon kişi) bilinmektedir (Motavallı,1994).
Bu çocukların hepsinin psikoterapötik yardım alması hem maddi hem de olanak imkanından dolayı kısıtlı olduğu için ilaç kullanımın yararı da görülmektedir. Örneğin; DEHB için farklı tedavilerin karşılaştırılmalı etkiliği, büyük ölçekli dikkatle yürütülmüş bir çalışmada değerlendirilmiştir (MTA Kooperatif Grubu,1999; akt. Oltmanss ve ark., 2017:24). DEHB tanısı alan çocuklar uyarıcı ilaçlar, davranışsal tedavi, ilaç ve davranışsal tedavi, standart toplum bakımı gruplarına rastgele atanmıştır. Araştırma sonucunda semptomların azalması ve pozitif işlevselliğin artması açısından, kombine tedavi en iyi yöntem olarak bulunmuştur ancak tek başına ilaç tedavisinden sadece biraz daha etkili olduğu da gözlemlenmiştir.
Tedavi Planlaması
Tanının doğru konulması ve hedef belirtilerin saptanması tedavide birbiri ile ilişkilidir ve ilaç seçiminde son derece önemlidir. Çocuk ve ergenin günlük işlevselliğini bozacak ve gelişimin engelleyecek belirtiler hedef belirti olarak seçilmeli ve bu durumların şiddetine göre yan etki riski göz önüne alınarak ilaç seçimi yapılmalı ve ilaç tedavisine başlanmalıdır. Yani çocuk ve ergenlerde psikotrop ilaç kullanımına başlamadan önce temel farmakoloji bilgisi, tanısal kapsamlı bir değerlendirme, ebeveynle görüşme, görüşmeye yardımcı test veya ölçek kullanımı, okul öğretmeniyle iş birliği,gözlem ve bilgisinin alınması maddelerini içeren bir tedavi planının hazırlanması gerekir. Bu sayede gereksiz ilaç kullanımı engellenmiş ve risk faktörleri doğru tespit edilmiş olur.
İlaçların vücuda girmesiyle vücuttan atılmasına kadar ki süreçte vücut içerisinde bir çok proteinlerle etkileşim halinde bulunabilirler. Bu nedenle ilacın farmakokinetiği ve farmakodinamiği hakkında bilgi sahibi olunması gerekmekte ve hedef doğru belirlenmelidir. Hedefi belirlerken verilen ilacın her iki hedefe de etki edebileceğini göz önünde bulundurmak gerekir. Örneğin; şizofreni için verilen antipsikotikler sanrılar ve varsanılar için de etkilidir. Bunun aksi olarak ise örneğin; “hiperaktivite” sadece DEHB de değil birçok çocukluk .çağı ruhsal bozukluklarında gözlemlenebilir bir belirtidir. Bu durumda hepsi DEHB tedavisindeki gibi uyarıcı ilaçlarla tedavi edilmez. Şizofrenik bir çocuğa hiperaktivite tedavisi için verilen uyarıcı bir ilaç psikotik belirtileri arttıracaktır.
Gelişim dönemindeki çocuklarda psikotrop ilaç kullanımı, ileride davranış, bilişsel süreç ve duydu durum süreçlerini etkileyebilir. Bunun nedeni, ilaçlar reseptör ve nörotransmitter sistemleri üzerinden beyinde değişiklik yapmaktadır. Nörotransmitterler ve bir çok enzim sistemi çocukluk çağında gelişim gösterirler. Kullanılan bazı ilaçlar bu sistemler üzerinde olumsuz bir etki yaratabilirler. oluşan değişiklik hayat boyu kalıcı nitelikte olabilir. Bunlar bir risk faktörüdür fakat bunlara karşın çocukluk çağında uygun ve doğru psikotrop ilaç kullanımı tedavide hastaya ve yakınlarına çok büyük fayda sağlar.
Çocuk ve ergenlerde ilaçların yan etkisi genellikle erişkinlerden farklıdır. Örneğin antidepresan erişkinde daha fazla sedatif ve antikolinerjik yan etkiler gösterirken,çocuklarda daha çok kardiyotoksik yan etki göstermektedirler (Motavallı,1994). Psikotrop ilaçların başka ilaçlarla anlamlı etkileşimlerinden dolayı çocuk ve ergen ilaç tedavilerinde tedavi planlamasına ayrıca özen gösterilmelidir.
İlaç Dozu: Psikotrop ilaçlarda başlangıçta düşük dozla başlayıp etkisine göre zamanla arttırmak daha doğru bir yol olarak görülmektedir. Çünkü, ilaçların farmakokinetiği genetik etkenlere bağlı olarak bireylerde farklılık gösterebilmektedir. İlaçlara küçük dozda başlandığı takdirde cevap alınırsa kişinin terapötik seviyesi daha net gözlenebilir ve bu sayede olası yan etkileri de minimuma indirilmiş olunur. Bazı ilaçlar bireylerde irritibalite, ajitasyon, diskinezi gibi davranışsal etkenlere yol açabilir. Düşük dozda başlanılması bu durumların önüne geçilmesine yardımcı olabilir. Yani temel amaç en az yan etkiyle tedaviye en fazla olumlu yanıt almak olmalıdır. Kontrollü bir şekilde doz arttırımı gerekiyorsa yapılmalıdır. Hedef belirtilerin iyileşmesinde son noktaya ulaşıldığında, daha fazla iyileşmenin olmadığı görüldüğü durumlarda ya da aksine belirtilerin kötüleşmeye başladığı, fazla yan etkilerin görülmeye başlandığı durumlarda daha fazla doz arttırımı yapmamak gerekmektedir. İlacın farmakokinetiğine bağlı olarak ilaçların verilme sıklığı ve zamanı da belirlenmeli ve kontrol edilmelidir. Uyarıcı türde ilaçlar kahvaltıda veya öğle yemeğinde verilebilir. İlacın birikmesi etkisi ihtimali de göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle bazı ilaçsız dönemler bırakılabilir.
İlaç Kullanımında Süre: Çocuk ve ergenlerde ilaç kullanımında uzun süreli ilaç kullanımı büyüme üzerinde duraksatıcı bir etkiye neden olabilmektedir. Çocuklarda ilaç kullanımın etkileri ile ilgili araştırma azlığından, çocukları psikolojik ve biyolojik olarak nasıl etkilediği bilinmemektedir. Bu nedenle de temkinli olup ilaç kullanımını zorunlu olmadıkça uzun tutmamakta, ilaçları kısa süreli kullanmakta fayda vardır. Çocuk ve ergenlerdeki uzun süreli ilaç kullanımı gerektiren durumlarda bile belirtilerde klinik düzelme gözlendikten sonra doz azaltılmasında fayda vardır. Buna karşın belirtilmelidir ki bu her rahatsızlık için geçerli değildir. Örneğin çocukluk çağı şizofrenisinde ilacın dozu azaltıldığında veya ilaç kesildiğinde klinik kötüleşme gözleniyorsa böylesi aralar önerilmeyebilinir.
İlacın Kesilmesi: Vücutta etkisi ve vücuttan atılımı daha hızlı gerçekleşen amfetamin ya da metilfenidat gibi uyarıcı etki gösteren psikotrop ilaçlar birdenbire kesilebilir ancak yarı ömürlü olan bu ilaçların etkileri günlük yaşamda bile hemen görülebilir. Uzun yarı ömürlü ilaçlar ise aniden kesilememelidir( Yüksel,1998). Özellikle antipsikotiklerin ani kesilmelerinde çocuklarda fiziksel ve davranışsal değişiklikler gözlenmektedir. Bu tarz belirtiler genellikle 8 hafta içerisinde düzelebilir. Bu belitilerin ruhsal bozukluğun yenilenmesi belirtileri ile ayrımını iyi yapmak gerekir. Belirtilerin tekrarlanması durumunda ilaca tekrar başlanmalıdır. Bu nedenle belirtiler izlenmeli ve hasta kontrol altında düzenli gözlemlenmelidir. Ayrıca bazı ilaçların birden kesilmesi ile kişilerde duygu durumunun değişikliği olabilmekte ve kişi bunu olumsuz yorumlayarak kendini sıkıntıya sokabilmektedir. Bu nedenle ilacın kesilmesi sürecinde de birey ve ailesinin yeterince bilgilendirilmesi gerekli ve önemlidir.
Çocuk ve ergenlerde ilaca yanıtı belirleyen etkenler: Çocukluk çağı ilaç kullanımında fizyolojik etkenler ilaca yanıtı fazlasıyla etkiler. Çocukların fiziksel olarak vücut sistemlerinin daha hızlı çalışıyor olması sonucu karaciğerlerinin daha fazla metabolize etmesi ve böbreklerindeki aktivitenin daha hızlı olması (GFR hızı); yağ dokularının daha az olması nedenleriyle erişkinlere oranla daha yüksek ilaç dozuna gereksinim duyabilirler. Buna bağlı olarak yan etkileri de erişkinlerden farklı olabilmektedir. Örneğin, trisiklik antidepresanların antikolinerjik yan etkilerinin, özellikle de ağız kuruluğunun çocuklarda daha nadir olduğu belirtilmiştir( Yüksel,1998). Bununla birlikte çocukların D1 ve D2 reseptörleri erişkinlere oranla daha yoğundur. Bu nedenle çocuklar nöroleptik etkisine daha duyarlı olabilirler. Ayrıca ilacın emilimi, dağılımı, ilaç metabolizması, ilacın atılımı ve ilaç etkileşimleri de ilacın yanıt mekanizmasını fazlasıyla etkiler.
Fizyolojik etkenlerin yanı sıra bilişsel-psikolojik- deneyimsel etkenler de ilaca yanıtı belirler. Bunun nedeni çocuk ve ergenin çevresel deneyimlerinin de gelişim düzeyini ve işlevselliğini etkilemesidir.
Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde İlaç Tedavisinde Tedaviye Uyum
Çocuk ve ergen tedavisinde tedaviyi yönlendiren en önemli konu hasta ve ailesinin tedaviye uyum sağlamasıdır. Hastanın ilaç tedavisinde doktorun yönergelerine uyma isteği ve derecesi yani komplians tedaviye uyumu ve tedavi etkisini ciddi derecede etkilemektedir. Doktorun verdiği reçetedeki ilaçları almamak, düzenli kullanımını sağlamamak, randevuları aktarmak, reçete edilmeyen başka ilaçlar kullanmak tedavide uyumsuzluk olarak nitelendirilmektedir. Bu uyumsuzluğun en önemli nedenleri olarak; hasta veya çevresinin özellikle de ailesinin ruhsal bozukluklara ve tedavilerine karşı ön yargılı tutumları, tedaviye karşı eksik ve yanlış bilgilendirilme, tedaviyi yanlış yorumlama, ilaç kullanımı ve etkileri ile ilgili yanlış ve tutarsız bilgiler, bu konudaki korku ve endişeler, sosyokültürel düzey, ilaç kullanımı kaynaklı günlük yaşamda çocuk ve ergenin karşılaşabileceği zorluklar, çoklu ilaç kullanımı kaynaklı ilaç etkileşimleri, yan etkileri, ekonomik zorluklar, bulunulan bölgedeki hastane ve uzman sayısı sayılabilir. Ayrıca tedavi sürecinin uzunluğu ve hastanın düzelmeyeceği gibi olumsuz düşünceler de tedaviye uyumsuzluğu arttırmaktadır.
Bu noktada hekim tedaviye uyumu arttırmak için hem hasta hem de hasta yakınlarının beklentilerini göz önünde bulundurarak bir bilgilendirme yapmalıdır. Ebeveynlerin ve çocuğun tedaviye uyum becerilerini arttıracak yönde desteklemelidir. Karmaşık ve terimsel dilden uzak, sade ve anlaşılabilir bir şekilde durum açıklanmalı, tanıtılmalı sonrasında ise ilaç süreci hakkında bilgi verilmelidir. İlacın nasıl etki edeceği, etkisinin ne zaman başlayacağı, kullanım süreci, neden tercih edildiği, nasıl zorluklarla veya yan etkilerle karşılaşılabileceği konularında ailenin sosyokültürel düzeyi de göz önünde bulundurularak bilgi verilmelidir. Ailenin bu konudaki endişelerini ve kaygılarını sormalı, varsa dinlemeli ve gidermeye çalışılmalıdır. Reçete edilen ilaca göre özellikle bazılarında tablet formunun ezilmemesi, bölünmemesi, kesilip verilmemesi konusunda aileler uyarılmalı ve nedeni sade bir dille anlatılmalıdır. Sadece aile değil çocuğun da bir birey olarak bu konudaki görüşleri dinlenilmeli, fikirleri sorulmalıdır. Bu çocuğun tedaviye güvenini ve özgüvenini arttıracak dolayısıyla tedaviye uyumunu da destekleyecektir.
Selin Tutku TABUR
Kaynakça
Aras, Ş., Varol, F., & Ünlü, G. (2005, Eylül). Bir Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Polikliniğinde İlaç Tedavisi Uygulamalarının Değişimi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, s. 127-133.
Ermiş, Ç., Çıray, R. O., Tufan, A. E., & Akay, A. (2017, 3 1). Pediatrik Psikofarmakolojide Farmakogenetikle İlgili Son Gelişmeler. Türkiye Klinikleri J Child Psychiatry- Special Topics.
İrgil, D. (2016, Ekim). https://sedatirgil.com. https://sedatirgil.com: https://sedatirgil.com/cocuk-ve-ergen-psikiyatrisi/cocuklarda-psikiyatrik-tedavi-ilac-kullanimi/ adresinden alınmıştır
Kütük, M. Ö., & Demirkaya, S. K. (2017, 3). Çocuk ve Ergenlerde Psikotropik İlaç Kullanımı Farklılıkları ve Genel İlkeleri. Türkiye Klinikleri J Child Psychiatry- Special Topics, s. 1-7.
Moncrieff, J. (2010). İlaçla Tedavi Efsanesi. İstanbul: Metis Yayınları.
Motavallı, D. N. (1994, 4). Çocuk ve Ergen Psikofarmakolojisinin Temel İlkeleri. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, s. 1-4.
Sevinç, P. D., & Bakay, U. K. (2016). Çocuğum İçin Psikiyatri İlaçları Gerçekten Gerekli Mi? catidanismanlik.com: http://catidanismanlik.com/post/cocugum-icin-psikiyatri-ilaclari-gercekten-gerekli-mi adresinden alınmıştır
Varol, F.T., Güvenir, T., Miral S. (2007,3). Bir Çocuk Ve Ergen Psikiyatrisi Kliniğinde Yatarak Tedavi Gören Hastalarda İlaç Kullanımı. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, s.130-148
Yüksel, P. (1998). Psikofarmakoloji. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi.
